Penumbra社はカリフォルニア州アラメダに拠点を置く神経血管デバイスのメーカーだ。同社はこの領域で圧倒的なシェアをもっているが、最近大きな問題が起きた。
外科医の一部から、患者の脳から血栓を除去しようとすると、Penumbra社の最新カテーテルが折れたりほつれたりすることがあり、結果として骨折の処置に貴重な時間を費やすことになってしまうという苦情があがっているのだ。
ペナムブラ社は、この問題を当初認めていませんでした。しかし、Penumbraが火曜日にJET 7 Xtra Flexカテーテルの自主回収を発表し、複数のアナリストが株式を格下げした後、株価は下落した。
https://www.nikkei.com/article/DGXZASFL16HC8_W0A211C2000000
ペナンブラ社のJET 7エクストラフレックス製品のリコールが最大の懸念事項である。同社は、カテーテルが「使用中に遠位先端部の損傷を受ける可能性がある」と述べている。この損傷は、加圧や造影剤の注入と相まって、血管の損傷を引き起こし、怪我や死に至る可能性があることを懸念している。
7月27日、同社は「医療提供者への通知」を発表し、ペナムブラ社製品以外のカテーテルを使用しないようにとの警告とともに、カテーテルの使用に関する以前の指示を繰り返した。
しかし、米食品医薬品局のデータベースに提出された自発的な報告書には、新しいカテーテルを使用したことのある外科医からの報告も含まれており、ペナムブラ社が7月27日の発表よりも実質的な安全性の問題に対処することを余儀なくされる可能性があるデバイスの姿が描かれている。
現代の医学界の伝説の登場
問題のデバイスは、一般的にジェット7 Xtra Flexテクノロジー搭載のジェット7再灌流カテーテル、通称ジェット7 Xtra Flexです。
2019年7月に開催された主要な業界会議でファンファーレで紹介されたジェット7 Xtra Flexは、吸引血栓摘出術と呼ばれる手順で使用するために設計された吸引カテーテルです。
Penumbraの簡単なビデオクリップで示されているように、吸引カテーテルは、股間や手首の開口部から人の内部に挿入することができる細いチューブです。動脈の脳の塊にカテーテルを誘導し、外科医はそれを除去するために吸引を使用しています。このようにして、動脈の血流を回復させることができます。
2007年、Penumbra社は、脳卒中経験者の治療用に設計された吸引カテーテルの初のFDA承認を取得しました。その後、いくつかの臨床研究で、急性脳卒中後の治療に吸引カテーテルを使用することの有用性が実証され、ペナムブラ社は数世代に渡ってこの先駆的なデバイスを導入してきました。
ペナンブラ社は、FDAの承認を得て吸引カテーテルを最初に市場に送り出したことと、脳卒中の治療に吸引血栓摘出術を急速に採用したことのワンツーパンチにより、同社のデバイスを手術室でユビキタスなものにしました。
証券アナリストによると、2007年から2018年にかけて、米国で行われた吸引血栓摘出術の約80%がPenumbraの吸引カテーテルを使用していました。
Stryker、Medtronic、Terumo のようなはるかに大きな競合他社が 2018 年に独自の FDA 承認の吸引カテーテルを導入しましたが、Penumbra はまだ市場を支配しています。2020年2月25日に行われたPenumbra社の電話会議でのアナリストによる予測によると、Penumbra社の吸引カテーテルは、米国で今年行われる45,000～50,000件の吸引血栓摘出術の65％近くで主導的な役割を果たすことになるとのことです。
ビジネスの観点から見ると、PenumbraのJet 7 Xtra Flexカテーテルはスーパースターであり、おそらく昨年の同社の売上高の少なくとも30％を占めている。2019年の米国の病院購買受注を集計した調査報告書によると、Jet 7 Xtra Flexの病院向け売上高は1億6,800万ドル（同社の総売上高の30.7％）となっています。(Penumbraの外部広報担当者は、正確な売上高の数字を開示しないという同社の方針を理由に、具体的な情報の提供を拒否しました)。
Penumbraのボトムラインの改善に成功したことで株価が上昇し、現在の199.43ドルとなり、16年の歴史を持つ同社の時価総額は74億8,500万ドルとなっています。
MAUDEの不名誉なアカウント
Penumbraの10年以上の成功の後、同社は今、非常に現実的な難問に直面しています。FDAのManufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE)データベースには、1月から7月末までにJet 7 Xtra Flexを使用した手術後に発生した11人の死亡例がリストアップされています。MAUDEデータベースには、昨年の手術後に死亡した1件の報告があり、Penumbra社は2019年半ばに新しいカテーテルを商業的に展開した。
MAUDEは、米国での使用が承認されている医療機器に関わる怪我や死亡などの有害事象を公的に追跡するための非公式の自主的な報告システムである。医療従事者、手術を受けた人の家族、企業の代表者など、幅広い個人がMAUDEにエントリーを提出することができるため、報告書の詳細さは様々である。また、臨床研究や検死とは異なり、MAUDEのエントリーは必ずしも科学的・医学的な方法で記録されるわけではありません。
このように、MAUDEは別のデータベース、FDA Adverse Event Reporting Systemに似ています。Foundation for Financial JournalismはFAERSのデータを使用して、Corcept Therapeutics、Acadia Pharmaceuticals、Insys Therapeuticsによって販売された製品から、かなりの数の致死的な薬物反応のパターンを明らかにしました)。
限界があるにもかかわらず、MAUDEの記録は、可能性のある傾向を検出したいと考えている人にとっては、確かに貴重なものです。
ジェット7エクストラフレックスカテーテルを使用した2019年と2020年の手術後の死亡例を詳述した12のMAUDEのエントリーはすべて、デバイスの遠位先端が突然拡大したり、骨折したりしたことに言及しています。また、8件の報告では、少なくとも1件の動脈破裂が報告されており、その多くは脳や目に血液を供給する内頸動脈で発生したものとして引用されている（4月24日の手術後に報告された死亡例は1件）。(4月24日の手術後に報告された死亡例のうち1件は、COVID-19の患者が関与しており、その患者の予後を複雑にしている可能性がある状態であった)。
MAUDEデータベースに記載されている1月から7月末までの11件の死亡について質問されたとき、Penumbraのマーケティングチーフであるギータ・バリー氏は、「Penumbraは、MAUDEデータベースに反映されているすべての有害事象についてFDAに医療機器報告書を提出しました」と述べ、同社が報告された死亡例を認識していることを認めました。
バリー氏は、"報告書の調査に続いて、私たちは医師と直接コミュニケーションを取るために熱心に働いた "と付け加えた。
正式な調査は、誰かがMAUDEのエントリを提出する前に必要とされていません。そして、2020年の手術に関する11の報告書のうち、6月8日と4月28日の手術に関する報告書の2つだけが、死亡者がジェット7エクストラフレックスの問題に関連していると主張しています。他の3つの項目では、ペナンブラカテーテルと死亡者の関係を "不明 "と分類している。
しかし、2020年の手術について記載された9つのMAUDEの記事では、外科医が脳血管造影を開始した直後にジェット7エクストラフレックスが骨折したか拡大したと主張している。後者のタイプの手順では、カテーテルにヨウ素の造影剤を注入して動脈と血栓をX線上で見えるようにする。血管造影は、長年にわたり血栓除去手術の標準的な要素となっている。
ジェット7エクストラフレックスのラベルは、小さな文字で表示されていますが、造影剤をカテーテルに注入することを明確に警告し、また、ペナンブラ社以外の製品と一緒に使用しないことをお勧めします。さらに、脳卒中や動脈瘤を患った後に神経血管外科手術を受ける人は、死を含む多くの合併症を引き起こす危険性が高くなります。
しかし、そのカテーテルは他のPenumbra製品と組み合わせて使用する方が安全であるというPenumbraの主張は、金融ジャーナリズムのための財団によってインタビューを受けた3人の神経血管外科医によると、現在の医療行為の顔に飛んでいます。(これらの医師は、彼らの雇用者の報道機関との話を禁止しているため匿名を条件に話したし、1 人の外科医も Penumbra からの講演料を受け取っていた)。3人の医師全員が、Penumbraの吸引カテーテルをPenumbra以外のデバイスで使用することは、血栓摘出術を行う外科医の「ほぼ普遍的な習慣」であると述べています。
"私はジェット7 [エクストラフレックスカテーテル]を十分に気に入っている "と3人の医師のうちの1人は言った。"しかし、ペナンブラが出している他のほとんどのものは好きではありません。だから、私は他社のマイクロカテーテル、ステント、コイルを使用しています」。
2020年の手順を詳述したMAUDEの11の報告書はすべて、このミックスアンドマッチの実践に言及している。例えば、3月15日の手術に関するエントリでは、医師が「ペナンブラ社製以外のマイクロカテーテルとペナンブラ社製以外の再灌流装置」と一緒にジェット7エクストラフレックスを使用していたことが記されている。
脳卒中を治療する外科医は、「時間は脳」（長期的な神経障害を防ぐためにはスピードが重要であることを意味する）という信条で生きている傾向があるので、ジェット7エクストラフレックス（吸引血栓摘出術を行った後）を別のカテーテルに交換して血管造影を行うことを望むことはほとんどありません。
しかし、PenumbraのBarry氏は、吸引カテーテルに造影剤を注入することは、まさに医師が避けるべきことであると主張した。"再灌流カテーテルは、脳卒中の原因となる血栓を脳内の動脈から吸引または吸引して除去するために設計されており、造影剤を注入するために設計されているのではない。染料のタスクのために吸引カテーテルを使用すると、追加の脳卒中を促す可能性がある脳の動脈に血栓を再導入するリスクを実行する、と彼女は付け加えた。
金融ジャーナリズム財団のインタビューに応じた3人の外科医のうち2人は、吸引血栓摘出術中に血管造影を行う際にカテーテルを交換すると述べた。"しかし、[吸引]カテーテルは注射に耐えられることが期待されている」と1人の医師は指摘し、両方の作業に同じカテーテルを使用することが臨床的に価値のあることだと付け加えた。
競争環境に新たなしわ寄せ
おそらく、MAUDEに関するPenumbraにとって最も問題なのは、競合他社の吸引カテーテルに関連した死亡事例が記載されていないことであろう。MAUDEには、メドトロニック社のReact 68と71、ストライカー社のAXS Vecta 71、テルモ社のSofia Plusの吸引カテーテルの記載がありません（7月31日までに提出されています）。
また、Penumbraの主要な競合企業は、Jet 7 Xtra Flexのトラブルをマーケティングの機会として捉えている。メドトロニック社は、同社の神経血管部門のLinkedInページにデジタル広告を掲載し、同社の吸引カテーテルが「手動で造影剤を送達する」能力をアピールしている。
そして、Penumbraの主要な競合企業は、Jet 7 Xtra Flexのトラブルをマーケティングの機会として捉えている。メドトロニック社は、同社の神経血管部門のLinkedInページにデジタル広告を掲載し、吸引カテーテルの "手動で造影剤を注入する "能力をアピールしている。メドトロニック社が広告を出している背景にある論理は単純である。外科医がLinkedInに多くの時間を費やすことはほとんどないだろうが、Penumbraの営業スタッフは、安全性が疑問視されているデバイスのマーケティングに慣れていないため、キャリアの選択肢を考えているかもしれないし、その中の何人かは辞めたいと思っているかもしれない。
8月27日、パイパー・サンドラーのリサーチアナリストであるマット・オブライエン氏は、同社の資金管理会社の顧客を対象に、メドトロニック社の神経血管部門のゼネラルマネージャーであるステイシー・ピュー氏とのバーチャルな "ファイアーサイド・チャット "を開催した。この夏、同社の業績を大胆に評価した彼女は、ペナムブラ社の7月27日の声明文に言及して、「率直に言って、その通知が出て以来、1日平均の（吸引カテーテルの）売上高には非常に満足しています」と語った。
日本におけるメドトロニック社の売上高は、ピュー氏がペナムブラ社のジェット7エクストラフレックスの「自主回収」と説明したことによって助けられている、と彼女は述べた。"日本でのペナムブラ製品のマーケティングには空白がある」と、メドトロニック社の売上成長の機会を生み出したと彼女は主張した。(ピューの率直さは、パイパー・サンドラーのイベントの報道陣への閉鎖によって強化された可能性があります)
日本での「自主回収」というピューの説明について聞かれたPenumbraのバリー氏は、「いいえ、これは真実ではありません。製品は日本ではリコールされていない」と答えた。ペナムブラ社の日本の販売代理店は、同社がジェット７エクストラフレックスの「使用説明書」を更新する間、「販売を一時停止した」とバリー氏は述べた。日本の規制当局がカテーテルの新しい使用説明書を承認した後、デバイスは再入荷されるとバリー氏は主張した。
年次報告書によると、ペナムブラ社の2019年の売上高の7.8％、4,250万ドルを日本市場が占めているという。
Penumbra Inc.’s Catheter Fail: Broken Tips and Lost Lives - The Foundation for Financial Journalism
